Rheumatologische Erkrankungen

Sonstige Erkrankungen

Fibromyalgie

Fibromyalgie (Fibromyalgie-Syndrom, somatoforme Schmerzstörung): Erkrankung mit Schmerzen in allen Gliedern und Gelenken, meist verbunden mit vegetativen Beschwerden wie Schlafstörungen oder Magen-Darm-Problemen. In Industrieländern sind 2–4 % der Bevölkerung betroffen, zu etwa 90 % Frauen, meist ab dem 4. Lebensjahrzehnt. Die starken Schmerzen diktieren vielen Patientinnen das Leben. Die Behandlung ist schwierig, 4 Jahre nach Diagnosestellung haben 97 % immer noch Beschwerden.

Leitbeschwerden

• Auf alle Körperregionen verteilte Schmerzen der Muskeln, Sehnen und Gelenke (oft als schwerer Muskelkater erlebt), meist in Ruhe schlimmer als bei Aktivität
• Taubheitsgefühle in Händen, Füßen, Gesicht oder an anderen Körperstellen
• Schwellungsgefühl, v. a. der Hände
• Erschöpfung, ständige Müdigkeit mit Schlaf und Konzentrationsstörungen (chronisches Erschöpfungssyndrom)
• Schluckbeschwerden, Schweißneigung.

Die Erkrankung

Zur Krankheitsentstehung gibt es zahlreiche Hypothesen. Diskutiert werden die Auslösung durch einen Infekt, eine Fehlregulation des Immunsystems, genetische Ursachen, Muskelverspannung und Depressionen. Keine dieser Hypothesen konnte die Fachwelt überzeugen und keine spielt in der Praxis eine große Rolle – weder für den Rheumatologen noch für den Patienten.

Es ist leichter zu beschreiben, was eine Fibromyalgie nicht ist: Sie ist keine entzündliche Erkrankung, keine degenerative Erkrankung und keine Stoffwechselkrankheit. Auch bei langer Krankheitsdauer werden weder Gelenke noch Muskeln oder Sehnen geschädigt. Viele Rheumatologen verwenden deshalb den Begriff Fibromyalgie nicht mehr, sondern sprechen von einer somatoformen Schmerzstörung.

Die Fibromyalgie wird von einigen Autoren zu den so genannten weichteilrheumatischen Erkrankungen (extraartikulärer Rheumatismus) gerechnet. Dies lehnt die Mehrzahl der Experten ab, denn es gibt keine der Fibromyalgie verwandte rheumatologische Erkrankung.

Muskelverspannungen, Sehnenscheidenentzündungen, Frostbeulen (Kälteschäden am Fettgewebe), Überbeine (Aussackungen einer Sehnenscheide oder Gelenkkapsel) – mehr oder weniger jeder Mensch macht im Laufe seines Lebens Erfahrungen mit Erkrankungen der Weichteile. Zu den betroffenen Weichteilgeweben zählen Muskeln, Sehnen, Sehnenscheiden, Schleimbeutel, Bänder, Binde- und Fettgewebe. Schmerzhafte Entzündungsreaktionen der Sehnenansätze werden als Insertionstendopathien bezeichnet. Ist neben den Sehnen auch die Muskulatur betroffen, spricht man von einer Tendomyopathie. Als Folgen von Erkrankungen der Weichteile können auch Nervenirritationen auftreten. Am bekanntesten ist das Karpaltunnelsyndrom, bei dem ein Nerv im Handgelenkskanal durch Ausdehnung anderer Gewebe, z. B. bei Überlastung, gequetscht wird.

Neuere Studien legen nahe, dass Fibromyalgie-Patienten eine verringerte Hautinnervation aufweisen, aber die schmerzleitenden Nerven von Fibromyalgie-Patienten überaktiv sind. Experten vermuten, dass diese Befunde eine tiefer liegende Funktionsstörung des peripheren Nervensystems anzeigen.

Fibromyalgie-Patienten lassen sich entsprechend ihrem Krankheitsbild, den Beschwerden und Behandlungsmöglichkeiten in drei Untergruppen einteilen:

• Etwa die Hälfte aller Betroffenen leiden unter Angsterkrankungen. Durch die ständigen Angstgefühle ist der Muskeltonus dieser Personen dauerhaft erhöht, was sich in Verspannungen und Schmerzen im Schulter-Nacken- und Lendenwirbelsäulenbereich äußert. Hier ist eine Therapie der Angststörung notwendig.

• 30 bis 40 Prozent der Betroffenen sind anderer Art psychisch belastet, dass es zu einer somatoformen Störung mit Leitsymptom Schmerz kommt. Zusätzlich treten Schwindel, Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden oder Herzrasen auf. Auch hier muss der zugrunde liegende psychische Konflikt aufgelöst werden.

• Zehn Prozent der Betroffenen waren im Erwachsenenalter stark traumatisierenden Erlebnissen ausgesetzt. Das Fibromyalgie-Syndrom ist hier auf eine posttraumatische Belastungsstörung zurückzuführen. In diesen Fällen sind Imaginationsverfahren oder Verhaltenstherapien die Behandlung der Wahl.

Das macht der Arzt

Für den Arzt steht bei der Diagnose das Patientengespräch im Vordergrund. Wegweisend ist für ihn nicht nur der Inhalt, sondern auch die Art der Schilderung. Fibromyalgie-Patienten leiden stark unter ihrer Krankheit, was in der angespannten oder gedrückten Art zum Ausdruck kommt, mit der sie ihre Beschwerden schildern. Sie empfinden die Schmerzen viel eher als unerträglich als die meisten Patienten mit z. B. Rheumatoider Arthritis. Der Ausschluss anderer Erkrankungen ist für erfahrene Rheumatologen in aller Regel nicht schwierig. Differenzialdiagnostisch auszuschließen sind vor allem entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Myopathien, Hypothyreose sowie Hyperkalzämie. Wichtigstes Kriterium der Fibromyalgie sind chronische Schmerzen für länger als drei Monate in allen vier Körperquadranten.

Diese Diagnosekriterien haben die früheren Empfehlungen der US-Gesellschaft für Rheumatologie abgelöst, die diffuse Schmerzen der Muskeln, Sehnen und Gelenke und Schmerzhaftigkeit von mindestens 11 der 18 Tender points (Druckpunkte, siehe Abb.) als Voraussetzung für die Fibromylagie-Diagnose verlangen. Die Anwendung der Kriterien und insbesondere der Tender points (Druckpunkte) war nämlich problematisch, weil die Druckstärke schwer zu objektivieren ist und der Arzt sich auf Patientenangaben über die Schmerzstärke verlassen muss. 

Die 18 Tender-Points. [ASL 2618]

Die Therapie der Fibromyalgie besteht aus:

• Maßnahmen zur Entspannung der Muskulatur: Wärmeanwendungen, krankengymnastische Dehnübungen, Anleitung für Übungsprogramme zu Hause
• Dem Erlernen von Entspannungstechniken wie Autogenem Training oder Progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson
• Medikamenten, wobei sich Schmerzmittel nicht bewährt haben, wohl aber niedrig dosierte Antidepressiva, womit häufig eine Schmerzdistanzierung erreicht wird. Etwa 10 % der Betroffenen profitieren von der Einnahme von Epileptika, insbesondere von Pregabalin. 
• Der Bereitschaft, jede Therapiemaßnahme jederzeit zu überprüfen. Denn Fibromyalgie-Patienten sprechen sehr unterschiedlich auf einzelne Maßnahmen an – manche sagen, dass ihnen Kälteanwendungen viel besser bekommen als Wärme. Andere profitieren von der Pille oder der Hormonersatztherapie.

Wichtig ist es vor allem, dass die Betroffenen die Krankheit mit ihren Schmerzen akzeptieren und nicht, wie häufig praktiziert, von Arzt zu Arzt wechseln und auf den Durchbruch in Diagnostik oder Therapie hoffen.

Selbsthilfe

Es gibt keine andere rheumatologische Krankheit, die als so belastend und einschneidend erlebt wird, aber auch nach jahrelangem Verlauf keinerlei fassbare Schäden an Gelenken oder Muskeln hinterlässt. Daher ist der Betroffene im Umgang mit seiner Erkrankung ganz besonders gefordert. Auf diesem Grundgedanken aufbauend haben sich die folgenden Regeln zur Selbsthilfe und Lebensführung bewährt:

Die Krankheit anerkennen. Die wichtigste Erkenntnis lautet: Sie selbst sind Ihr bester Therapeut. Ärzte, Heilpraktiker und Medikamente können Sie unterstützen, aber den Schlüssel zu einem möglichst schmerzfreien Leben haben Sie selbst in der Hand.

Seien Sie realistisch in Ihren Erwartungen an Schul- oder Komplementärmedizin. Fibromyalgie-Patienten neigen nicht selten zum „Doctorshopping“, also einem häufigen, oft kostspieligen Arzt- und Therapiewechsel, profitieren aber fast nie davon.

Richten Sie sich darauf ein, dass die Fibromyalgie Sie zwar über viele Jahre begleitet, aber nicht „auffrisst“. Betrachten Sie die Erkrankung z. B. wie ein lästiges Tier, das Sie zwar auf Schritt und Tritt begleitet, welches aber keine Macht über Sie besitzt.

Lernen Sie sich zu beobachten: Was verstärkt die Schmerzen (z. B. Schlafmangel oder zuviel Schlaf), was lindert mehr (z. B. ein Glas Wein am Abend), wie wirken Medikamente oder eine Fastenkur?

Distanz gewinnen. Distanz zu den eigenen Schmerzen zu gewinnen ist der Schlüssel zu einem besseren Leben. Dabei hilft es, gezielte Entspannungsverfahren zu erlernen, um im Alltag immer wieder Inseln der Ruhe und Entspannung einzurichten, aber auch dem eigenen Leben wieder neue Impulse und Ziele zu geben.

Reden Sie über Ihre Erkrankung, z. B. mit Ihrem Partner oder in einer Selbsthilfegruppe, aber ziehen Sie auch hier Grenzen. Wenn Sie von Ihrem Partner oder Ihren Kindern jeden Morgen die Frage erwarten, wie es Ihnen geht, machen Sie etwas falsch.

Lassen Sie sich helfen (z. B. im Haushalt), aber lassen Sie sich nicht bedienen – ein möglichst aktives Leben ist letztlich besser für Sie. Dazu gehört auch Sport. Dabei ist nicht wichtig, ob Sie das Fitness-Studio bevorzugen oder Nordic Walking – Bewegung tut Ihnen gut, nicht nur den Gelenken, sondern auch dem ganzen Körper.

Negativfaktoren abstellen. Trotzdem sollten Sie Negativfaktoren in Ihrem Leben abstellen. Überlegen Sie, was dazu zählt, und was Sie mit Ihrer Energie und Lebenskraft tun können, um unguten Stress aus Ihrem Leben zu verbannen.

Wenn Sie Ihren Beruf nur noch als Last empfinden und an einen Rentenantrag denken, überlegen Sie, ob Sie das wirklich zufriedener machen würde. Viele Ärzte haben erlebt, dass Fibromyalgie-Patienten nach der Frühverrentung erst recht Probleme haben, da sie sich nur noch auf ihre Beschwerden konzentrieren.

Komplementärmedizin

Entspannungsverfahren. Zur besseren Krankheitsbewältigung wird Entspannungstherapien wie Autogenem Training, Progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson, Yoga und der Feldenkrais-Therapie ein hoher Stellenwert eingeräumt, zumal auch wichtige Begleitsymptome wie Schlafstörungen, seelische Anspannung oder depressive Verstimmungen gut durch regelmäßige Übungen gelindert werden können. Eine amerikanische Studie belegt zudem, dass Tai Chi schmerzlindernd wirkt. So reduzierte sich die Anzahl der Schmerzpunkte bei Fibromyalgie-Patienten, die zwölf Wochen lang ein Tai-Chi-Training absolvierten, um knapp die Hälfte. Das Training verbesserte außerdem Lebensqualität, Beweglichkeit und Schlaf der Patienten.

Meditation. Anspannung und Leidensdruck abzubauen, aber auch Schmerzen und Beeinträchtigungen besser anzunehmen, ist das Ziel verschiedener Meditationstechniken. Es liegen eine Reihe positiver Erfahrungsberichte von Fibromyalgie-Patienten vor, wonach regelmäßig ausgeübte Meditation langfristig zu einer Linderung der Beschwerden und damit zu einer Steigerung der Lebensqualität führt – dies wird inzwischen auch durch verschiedene Studien belegt.

Bewegungstherapie. Regelmäßige sportliche Betätigung spielt ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Linderung der Fibromyalgie-Symptome. Als Bewegungstherapie wird regelmäßiges Ausdauertraining empfohlen, z. B. Walking, Schwimmen oder Radfahren – die positiven Effekte lassen allerdings rasch wieder nach, wenn das Training nicht kontinuierlich fortgesetzt wird. Wichtig ist auch, die Intensität realistisch zu bemessen, so dass es auch in Phasen, in denen die Schmerzen stärker sind, nicht für längere Zeit unterbrochen werden muss.

Mind-Body-Therapien. Mind-Body-Therapien zielen darauf ab, mit einem breit gefächerten Spektrum an verschiedenen Einzelverfahren den Lebensstil so zu verändern, dass krankheitsfördernde Aspekte wie z. B. andauernde Stressbelastung zunehmend in den Hintergrund treten, wohingegen Strategien zur Krankheitsbewältigung zu einem festen Bestandteil des täglichen Lebens werden. Dieser ursprünglich für Herz-Kreislauf-Kranke konzipierte Ansatz hat sich auch für Fibromyalgie-Patienten bewährt.

Akupunktur. Ob Akupunktur langfristig eine Verbesserung der Symptome bewirkt, wird derzeit in verschiedenen Studien geprüft. Da es sich bei der Fibromyalgie um ein komplexes Krankheitsbild handelt, befürworten die meisten Therapeuten ein individuell abgestimmtes Vorgehen, bei dem die zu nadelnden Punkte erst nach eingehender Anamnese festgelegt werden.

Homöopathie. In einigen Fällen scheint eine individuell abgestimmte homöopathische Konstitutionstherapie eine Linderung der Beschwerden zu bewirken.

Magnettherapie. Positive Erfahrungsberichte liegen auch zur Magnettherapie, und zwar zur Behandlung mit pulsierenden Magnetfeldern vor. Lange Zeit waren vor allem Knochenbrüche die Domäne der Magnettherapie. Mittlerweile gibt es Studien, die besagen, dass die Methode auch den Krankheitsverlauf von chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen positiv beeinflusst. Bei dem Verfahren werden pulsierende elektromagnetische Felder von elektronisch geregelten Steuergeräten in bestimmten Taktfrequenzen erzeugt, die entweder in Form eines Stabes, Kissens auf einzelne Körperregionen oder als Ganzkörpermatte dem gesamten Organismus zugeführt werden. Bei der Behandlung einer Fibromyalgie und anderer chronischer Autoimmunerkrankungen des Bewegungsapparats aktivieren diese Magnetfelder u.a. den Zellstoffwechselprozess und verbessern so Durchblutung und Regeneration des (entzündeten) Gewebes. So erklärt man sich die entzündungshemmende, schmerzlindernde, abschwellende und bis zu einem gewissen Grad auch regenerierende Wirkung auf die betroffenen Knorpel und Gelenkstrukturen. Voraussetzung ist die regelmäßige Anwendung über mehrere Wochen und Monate – nach einer Einweisung durch einen versierten Therapeuten ist die Weiterführung der Therapie auch zu Hause möglich.

Weiterführende Informationen

• S. Tempelhof: Fibromyalgie. Gräfe & Unzer, 2004. Guter und leicht zu lesender Ratgeber.

Osteomalazie

Osteomalazie (Knochenerweichung): Systemische Knochenerkrankung infolge einer Mineralisationsstörung, durch die der Knochen seine Stabilität verliert und sich verformt. Meistens geht die Erkrankung auf einen Vitamin D-Mangel, seltener auf eine Störung des Phosphatstoffwechsels, zurück.

Die durch Vitamin-D-Mangel bedingte Knochenerweichung im Kindesalter wird Rachitis genannt. Sie führt zu Fehlbildungen, Verformungen der Wirbelsäule und Beinknochen, geringer Muskelkraft und unzureichender Zahnbildung. Sie ist dank der routinemäßigen Vitamin-D-Prophylaxe im 1. Lebensjahr selten geworden.

Beim Erwachsenen äußert sich eine Osteomalazie vergleichsweise uncharakteristisch durch undefinierbare Knochenschmerzen, Muskelschwäche sowie Knochenerweichungen und verformungen, besonders im Brustbereich, Hüftbereich und Kniegelenk. Sie tritt in Deutschland vor allem bei älteren Menschen auf (etwa die Hälfte der Senioren hat einen latenten Vitamin-D-Mangel) als Folge von chronischen Nierenfunktionsstörungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (wie z. B. Colitis ulcerosa), bei Leberzirrhose oder der Einnahme bestimmter Medikamente wie z. B. Antiepileptika.

Abzugrenzen ist die renale Osteopathie, bei der chronisches Nierenversagen zu einem Kalziummangel im Blut und zu einer verminderten Produktion von aktivem Vitamin D führt. Um den Kalziummangel auszugleichen, schütten die Nebenschilddrüsen vermehrt Parathormon aus, was zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus führt.

Leitbeschwerden

• Unspezifische Knochenschmerzen im Brustbereich und Rücken
• Muskelschwäche
• Zunehmende Verkrümmung des Oberkörpers.

Die Erkrankung

Für den Knochenstoffwechsel spielt Vitamin D (Kalziferol) eine Schlüsselrolle. Es fördert die Kalziumaufnahme aus Darm und Niere und sorgt für dessen Einlagerung in den Knochen, wodurch der Knochen seine Härte und Festigkeit bekommt.

Der Körper kann Vitamin D prinzipiell selbst herstellen. Mit Hilfe von Sonnenlicht wird dazu in der Haut aus der Vorstufe 7-Dehydrocholesterol Vitamin D3 gebildet und dieses dann in Leber und Niere in seine aktive Form umgewandelt.

Ob die Bereitstellung durch die Haut aber ausreicht, hängt von der Sonneneinstrahlung und der Hautfarbe ab. So wird bei weißen Einwohnern in Australien der tägliche Bedarf schon gedeckt, wenn nur ein Achtel der Körperoberfläche 10 Minuten pro Tag an der Sonne ist. In nördlichen Breitengraden dagegen wird auch bei stundenlanger Bestrahlung in den Wintermonaten nicht genug Vitamin D in der Haut erzeugt, und die Menschen sind auf die Zufuhr von Vitamin D durch die Nahrung angewiesen.

Daher werden in Deutschland, anders als in südlichen Ländern, eine Vitamin-D-reiche Nahrung und eventuell zusätzliche Ergänzungen empfohlen.

Das macht der Arzt

Die Diagnostik bei Verdacht auf eine Osteomalazie beginnt immer mit einer Blutuntersuchung. Dabei zeigt sich, dass bei der Erkrankung die alkalische Phosphatase, ein am Knochenaufbau beteiligtes Enzym, erhöht und der VitaminD3- und Phosphat-Blutspiegel erniedrigt sind. In 50 % der Fälle ist auch das Kalzium im Blut erniedrigt. Im Röntgenbild zeigen sich frühzeitig typische Veränderungen. Um die Diagnose zu sichern, entnimmt der Arzt manchmal eine Probe aus dem Knochengewebe (Biopsie).

Die Osteomalazie wird durch Gabe von Vitamin D3 (z. B. Vigantol®, eventuell hochdosiert) bis zum Erreichen der normalen Blutwerte für Kalzium und alkalische Phosphatase behandelt. Während der Therapie muss auf eine kalziumreiche Ernährung und regelmäßige Spaziergänge im Sonnen- oder auch nur im Tageslicht geachtet werden.

Vorsorge

VitaminD-Mengen werden in Mikrogramm (µg) oder in Internationalen Einheiten (I.E.) angegeben: 1 µg D3 = 40 I.E. Für unsere Breitengrade empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung eine tägliche Zufuhr von 5 µg Vitamin D (entsprechend 200 I.E.) für alle Altersgruppen ab dem 1. Lebensjahr bzw. 10 µg für Säuglinge in den ersten 12 Monaten sowie ältere Menschen ab 65 Jahren. Ältere Menschen sollen deswegen mehr Vitamin D einnehmen, weil die körpereigene Bildung dieses Vitamins im Alter abnimmt. Aber auch Vegetarier und besonders Veganer, die mit der Nahrung 20–50 % weniger Vitamin D aufnehmen sowie dunkelhäutige Menschen, deren Hautfarbe bei hoher Sonneneinstrahlung ein natürlicher Schutz vor zu hoher Eigensynthese an Vitamin D ist, müssen entsprechend mehr Vitamin D über die Nahrung zuführen.

Osteoporose

Osteoporose (Knochenschwund): Systemische Knochenerkrankung, bei der die Knochenmasse abnimmt und sich die Knochenstruktur verändert, so dass die Knochen schon bei kleinen Unfällen, Belastungen oder auch ohne erkennbare Ursachen brechen können. Darüber hinaus treten schmerzhafte Minibrüche (Knochenrisse) auf, die zu schwer lokalisierbaren Schmerzen am gesamten Rumpf führen können. Die Osteoporose stellt als Volkskrankheit ein großes gesundheitspolitisches Problem dar, in Deutschland sind schätzungsweise 7 Millionen Menschen betroffen (rund 80 % davon sind Frauen).

Außer als eigenständige Erkrankung (primäre Osteoporose) kann sich eine Osteoporose auch als Folgeerkrankung (sekundäre Osteoporose) bei Schilddrüsenerkrankungen, einem Diabetes, einer rheumatischen Erkrankung oder der Langzeiteinnahme von Kortison entwickeln.

Leitbeschwerden

• Knochenbrüche im höheren Lebensalter ohne passendes Trauma, v.a. von Wirbelkörpern, Oberschenkelhals und Elle
• Schwer lokalisierbare Schmerzen im Bewegungsapparat (v. a. Rücken und Brustkorb)
• Zunehmende Verkrümmung des Oberkörpers (Witwenbuckel)
• Abnahme der Körpergröße um mehr als 3 cm. In ausgeprägten Fällen sitzen die unteren Rippen auf den Beckenkämmen auf.

Die Erkrankung

Mit dem 25. Lebensjahr ist die Wachstumsphase beendet und die maximale Knochenmasse erreicht. Knochen werden aber auch später ständig umgebaut und erneuert. Bis etwa zum 45. Lebensjahr besteht ein Gleichgewicht zwischen der Aktivität knochenaufbauender Zellen (Osteoblasten) und knochenabbauender Zellen (Osteoklasten). Mit zunehmendem Alter überwiegt jedoch der Knochenabbau. Von den Osteoklasten gebildete Hohlräume werden nicht mehr vollständig aufgefüllt und es kommt zu einem kontinuierlichen Verlust an Knochensubstanz – bei Frauen etwa 1–2 % im Jahr, bei Männern 0,5–1 %. Mit zunehmendem Lebensalter wächst daher die Wahrscheinlichkeit, eine senile Osteoporose zu entwickeln. Mit der steigenden Lebenserwartung gewinnt die Osteoporose zunehmend an sozioökonomischer Bedeutung. In Westeuropa haben etwa ein Viertel aller 70-Jährigen und etwa die Hälfte der über 80-Jährigen osteoporotisch bedingte Wirbelbrüche und jeder 3. bzw. fast jede 5. 90-Jährige erleidet einen Oberschenkelhalsbruch, der häufig lange Krankenhausaufenthalte und den Verlust der Selbstständigkeit nach sich zieht.

Zusätzlich zu den altersabhängigen Faktoren spielen die weiblichen Geschlechtshormone eine wichtige Rolle für Aufbau und Erhalt des Skeletts. Häufig entwickelt sich daher durch den Hormonmangel nach der Menopause eine postmenopausale Osteoporose. Allerdings erkranken 70 % der Frauen nicht, d. h. neben dem Hormonmangel spielen noch weitere Faktoren eine Rolle.

Zu den Risikofaktoren, die eine Osteoporose verstärken oder beschleunigen, zählen: Geringe körperliche Aktivität, langfristige Bettruhe, Kalzium- und Vitamin-D-Mangel, phosphat- und proteinreiche Ernährung, Koffein, Rauchen, Alkohol, Osteoporose in der Familie, niedriges Körpergewicht (unter 55 kg), bei Frauen zusätzlich eine frühe Menopause, das Ausbleiben der Monatsblutung für mehr als 6 Monate unabhängig von einer Schwangerschaft sowie die Entfernung der Eierstöcke.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung

Die Diagnose Osteoporose basiert zunächst auf dem klinischen Untersuchungsbefund und auf einer Befragung des Patienten nach Faktoren wie vorangegangenen Knochenbrüchen, familiärer Belastung, Ernährung, Bewegung und der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Kortison). Laboruntersuchungen dienen dem Ausschluss sekundärer Formen (Kalzium- und Phosphatspiegel, AP; Kalzium und Phosphat im 24-Stunden-Sammelurin, Blutbild und Entzündungszeichen). Im Röntgenbild zeigen sich ab einem Verlust von mehr als 30 % der Knochendichte osteoporotische Veränderungen.

Der Übergang zwischen natürlichem Knochenabbau und Osteoporose ist fließend – zur Beurteilung misst der Arzt die Knochendichte (Knochendichtemessung, Osteodensitometrie). Die am häufigsten verwendete Methode hierfür ist die Doppel-Energie-Röntgenabsorptiometrie (DEXA, DXA), bei der an der Lendenwirbelsäule und an der Hüfte mit geringer Röntgenstrahlung gemessen wird. Das Ergebnis wird als T-Wert (T-Score) angegeben. Er ist ein Maß für die Abweichung der gemessenen Knochendichte vom Normalwert junger Männer bzw. Frauen, der durchschnittlichen maximalen Knochendichte (peak bone mass, PBM). Eine Abweichung ins Negative bedeutet eine geringere Knochendichte. Im Einzelnen wurde festgelegt:

• T-Werte zwischen -1 und -2,4: leicht erhöhtes Knochenbruchrisiko (präklinische Osteoporose)
• T-Werte unter -2,5 (entspricht einem Knochenverlust von ~30 %): stark erhöhtes Knochenbruchrisiko, besonders an den Wirbeln (Osteoporose).

Therapie

Osteoporose wird (oft bereits im präklinischen Stadium) medikamentös behandelt. Bei akuten und chronischen Rückenschmerzen werden bedarfsorientiert NSAR-Schmerzmittel ( z. B. Diclofenac) verordnet. Langfristiges Ziel der medikamentösen Therapie ist die Mineralisation der Knochen, ein verminderter Knochenabbau und ein vermehrter Knochenaufbau:

• Bisphosphonate gelten heute als die wirksamste Behandlungsmöglichkeit bei bestehender Osteoporose, sie hemmen die Aktivität knochenabbauender Zellen. Sie werden täglich oder einmal wöchentlich nüchtern eine halbe Stunde vor dem Frühstück eingenommen, da sie so besser aufgenommen werden (z. B. Alendronat in Fosamax®). Eine verringerte Anzahl von Knochenbrüchen aufgrund der Osteoporose ist nachgewiesen für eine Einnahmedauer von 3–4 Jahren. Der Nutzen bei längerer Einnahme ist unklar.
  Werden Bisphosphonate lange Zeit hochdosiert eingenommen, drohen als Nebenwirkung paradoxerweise Knochenbrüche. Knochenveränderungen als Nebenwirkung der Bisphosphonate betreffen Oberschenkelbrüche sowie Rückbildung von Knochengewebe (Osteonekrose) der Kieferknochen und des äußeren Gehörgang. Die Osteonekrose ist in diesem Fall eine Folge mangelnder Blutversorgung und äußert sich durch freiliegenden Knochen im Mundraum oder am Ohr. Dagegen hilft eine Medikamentenpause. Durch eine konsequente Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen verringern Patienten das Risiko für eine Rückbildung von Kieferknochengewebe. Vor Beginn der Behandlung sollte eine umfassende Zahnsanierung erfolgen. 
• Der monoklonale Antikörper Denosumab (z. B. Prolia® und Xgeva®) hemmt die Umwandlung von Vorläuferzellen in knochenabbauende Zellen (Osteoklasten). Der Wirkstoff wird subkutan injiziert. Zu möglichen Nebenwirkungen zählen eine Hypokalziämie, Immunschwäche und Osteonekrose im Kiefer, möglicherweise auch im äußeren Gehörgang.
• Kalzium: Bei den meisten Patienten ist eine Richtdosis von 1 000 mg täglich in Form einer Kalzium-Brausetablette (z. B. Calcium Sandoz fortissimum®) zu empfehlen.
• Vitamin D3: Der Einbau des Kalziums in das Knochengewebe erfolgt mit Hilfe von Vitamin D, empfohlen werden 800–1 000 I.E. täglich, z. B. Vigantoletten®.
• Kalzitonin ist als körpereigenes Hormon am Kalziumstoffwechsel beteiligt, hemmt die Aktivität knochenabbauender Zellen und lindert Knochenschmerzen. Als Medikament wird es deshalb vor allem bei akut schmerzhaften Wirbelbrüchen eingesetzt.
• Bei der postmenopausalen Osteoporose vermag eine Hormonersatzbehandlung den Knochensubstanzverlust aufzuhalten und das Risiko von Brüchen zu mindern. Bei einer Langzeithormonersatzbehandlung gilt es aber, das Nutzen-Risiko-Verhältnis abzuschätzen – so steigt z. B. die Anfälligkeit für Brustkrebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Eine Alternative zur konventionellen Hormonersatztherapie bieten selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs, z. B. Raloxifen). Sie beeinflussen ähnlich wie die Östrogene den Knochenstoffwechsel, haben aber keinen Einfluss auf z. B. die Brust.

Für Frauen, die sich in der Postmenopause befinden und wegen eines hohen Frakturrisikos eine spezifische medikamentöse Behandlung brauchen, empfiehlt der Dachverband Osteologie (DVO) in seiner Leitlinie vier Biphosphonate als Mittel der ersten Wahl: Alendronat (z. B. Fosamax®), Risedronat (Actonel®), Ibandronat (Bonviva®) und Zoledronat (Aclasta®).
Zudem wird in der DVO-Leitlinie der selektive Östrogenrezeptormodulator Raloxifen (Evista®, Optruma®) empfohlen. Ebenfalls Mittel der ersten Wahl sind der Arzneistoff Strontiumranelat (Protelos®), das Parathormonfragment Teriparatid (Forsteo®) und das zusammengesetzte Parathyroidhormon PTH 1-84 (Preotact®).

Die Wirkstoffe Alendronat, Risedronat, Zoledronat, Strontiumranelat und Teriparatid sind auch für die Osteoporosetherapie von Männern zugelassen.

Die Bewegungstherapie ist bei Osteoporose besonders wichtig: Intensive Bewegung und Sport regen den Knochenstoffwechsel an. Besonders wirkungsvoll sind ein dosiertes und gezieltes Krafttraining und kraftbetonte Gymnastik. Kostengünstig und effektiv ist die Teilnahme an einer Osteoporose-Gruppe unter Aufsicht eines geschulten Sporttherapeuten oder Physiotherapeuten. Um die Muskelfunktion zu verbessern und den Stoffwechsel anzuregen, ist eine wöchentliche Teilnahme (besser zweimal pro Woche) notwendig. Zusätzlich müssen die erlernten Übungen selbstständig zu Hause durchgeführt werden.

Vorsorge

Die bereits im jüngeren Erwachsenenalter beginnende Osteoporoseprophylaxe hat größte individuelle, aber auch gesamtgesellschaftliche Bedeutung. Echte Anstrengungen in Bezug auf die Vorbeugung sind deshalb angesagt. Dazu gehört der Aufbau maximaler Knochenmasse im jungen Erwachsenenalter und die Verlangsamung des physiologischen Knochenabbaus nach der Menopause und im Alter.

Bewegung. Es ist nie zu spät, mit Sport anzufangen! Nur durch intensive mechanische Belastung wird der Knochenaufbau angeregt. Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass viel Bewegung in jugendlichen Jahren dazu beiträgt, eine höhere maximale Knochenmasse zu erreichen. Aber auch im fortgeschrittenen Alter sorgt sportliche Betätigung nicht nur für eine verbesserte Kondition, sondern senkt das Sturzrisiko und vermindert bei gleichzeitiger ausreichender Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung den Knochensubstanzverlust.

Ernährung. Achten Sie auf eine kalziumreiche Ernährung (~ 1 500 mg täglich) mit viel Joghurt, Milch, Käse, Gemüse, Nüssen und Mineralwasser. Meiden Sie Alkohol, Coca-Cola, Wurst, Schweinefleisch, Spinat und Rhabarber. Am Knochenstoffwechsel sind neben Vitamin D und Kalzium auch Vitamin C und E, Zink, Silizium, Mangan und andere Nährstoffe beteiligt.
Auch Trockenpflaumen wirken Osteoporose entgegen, wie eine aktuelle Studie zeigt. Untersucht wurden 240 Frauen, die ihre Wechseljahre hinter sich hatten und unter fortgeschrittener Osteoporose litten. Die eine Hälfte der Teilnehmerinnen aß täglich 100 g Trockenpflaumen, die andere Hälfte die gleiche Menge getrockneter Äpfel. Zusätzlich bekamen alle Frauen Kalzium und Vitamin D. Nach einem Jahr hatte die Knochendichte der Frauen aus der Pflaumen-Gruppe deutlich zugenommen.

Osteoporosegefahr durch Medikamente. Besteht eine chronisch-entzündliche Erkrankung oder eine längerfristige Medikamenteneinnahme von z. B. Kortison oder Heparin, werden vorbeugend begleitend Vitamin D, Kalzium und Bisphosphonate verordnet.

Früherkennung. Ultraschalluntersuchungen des Fersenbeins und der Fingerknochen sowie die Knochendichtebestimmung an Handgelenk und Fingern werden zunehmend zur Früherkennung angewendet. Studien belegen, dass es sich für Frauen in den Wechseljahren lohnt, die Knochendichte bereits messen zu lassen, wenn sie noch keinen Knochenbruch erlitten haben. So können Ärzte eine Osteoporose frühzeitiger erkennen und Knochenbrüchen gezielter vorbeugen, z.B. mit Medikamenten.

Laboruntersuchungen sollen eine Osteoporose schon viel früher nachweisen können. Gerade mit der Messung von Desoxypyridinolin und Pyridinolin im Urin oder von Typ-I-Kollagen-Telopeptiden im Blut lässt sich ein gesteigerter Knochenabbau frühzeitig erkennen. Die  Knochendichte­messung hingegen deutet erst dann auf eine Erkrankung hin, wenn bereits viel Knochenmasse verloren gegangen ist. Kritiker der Osteoporose-Labordiagnostik halten aber entgegen, dass sich die Werte von Gesunden und Kranken weit überlappen, also oft keine eindeutige Aussage möglich ist. Dies gilt besonders für die TRAP-Bestimmung. Sie ist nicht nur wenig sensitiv, sondern auch störungsanfällig.

Stürze vermeiden. Falls Sie bereits Osteoporose haben, machen Sie ihre Umgebung sturzsicher. Achten Sie in der Wohnung auf 100 % rutschfeste Böden und eine ausreichende Beleuchtung, beseitigen Sie herumliegende lose Kabel und Stolperkanten. Um bei einer ausgeprägten Osteoporose Oberschenkelhalsbrüchen vorzubeugen, gibt es Spezialhosen mit Hüftprotektoren.

Komplementärmedizin

Magnettherapie. Pulsierende Magnetfelder (Erklärung bei Rheumatoider Arthritis) regen nachweislich den Knochenstoffwechsel an und stimulieren das Knochenwachstum, daher wird das Verfahren bei der Osteoporose positiv bewertet.

Homöopathie. In der Homöopathie häufig eingesetzte Mittel (Homöopathika) sind z. B. Calcium carbonicum, Phosphorus, Pulsatilla, Sepia und Sulfur. Außerdem stehen verschiedene Komplexmittel (z. B. Calcium-Gastreu® NR 34) zur Verfügung. Wissenschaftliche Wirknachweise der homöopathischen Arzneimittel gibt es aber (derzeit) nicht.

Orthomolekularmedizin. Ob, abgesehen von Vitamin D3 ( rechts), hochdosierte Mineralstoffe, andere Vitamine und/oder Spurenelemente das Osteoporoserisiko verringern bzw. eine bereits bestehende Osteoporose günstig beeinflussen, ist umstritten. Derzeit lautet die allgemeine Empfehlung der Orthomolekularmedizin, nur dann eine Substitution durchzuführen, wenn ein Nährstoffmangel nachgewiesen wurde.

Weiterführende Informationen

• www.dgk.de – Suchbegriff Osteoporose – Unabhängige und fundierte Informationen vom Deutschen Grünen Kreuz e. V., Marburg.
• www.osteoporose-deutschland.de – Bundesverband für Osteoporose e. V., Düsseldorf: Dachverband der Selbsthilfegruppen.

Pseudogicht

Pseudogicht (Chondrokalzinose): Durch Ablagerung von Kalziumsalzkristallen ausgelöste Gelenkerkrankung. Die Erkrankung verläuft häufig klinisch stumm, kann aber in eine akute Form mit einmaligen oder wiederholten Gelenkentzündungen übergehen, die einem Gichtanfall zum Verwechseln ähneln. Die einzelnen Anfälle klingen nach wenigen Tagen wieder ab und hinterlassen keine Schäden an den Gelenken.

Die häufigere chronische Form kann gleichzeitig bestehen: Hierbei wird der Gelenkknorpel durch die allmähliche Verkalkung zunehmend angegriffen, es kommt zu arthrotischen Beschwerden und unbehandelt zur vollständigen Zerstörung der Gelenke. Pseudogicht kommt bei rund 1 % der Bevölkerung vor, wobei die Häufigkeit mit dem Alter stark zunimmt: 6 % der 60- bis 70-Jährigen und 30 % der über 80-Jährigen sind betroffen.

Leitbeschwerden

• Beim akuten Anfall: plötzlich einsetzende Schmerzen mit deutlicher Schwellung in großen Gelenken
• Beim chronischen Verlauf: Gelenkbeschwerden mit Anlauf-, Bewegungs- und Ruheschmerz.

Die Erkrankung

Hydroxylapatit, eine Verbindung aus Kalzium und Phosphaten, macht etwa 40 % der Hartsubstanz aller Knochen aus und verleiht ihnen Stabilität und Festigkeit. Bei der Pseudogicht wird ein Teil als kristallines Kalziumsalz (Kalziumpyrophosphatdihydrat, CAPPD) in der Oberfläche des Gelenkknorpels großer Gelenke abgelagert. Häufig betroffen ist das Kniegelenk, seltener Hand-, Ellenbogen-, Sprung-, Hüft- und Schultergelenk sowie Wirbelsäule. Der Spiegel von Kalziumpyrophosphatdihydrat im Blut ist bei den Betroffenen nicht erhöht, die vermehrte Synthese bzw. ein verminderter Abbau bestimmter Knorpel- und Knochenzellen führt nur in den Gelenken zu einer Anreicherung und ab einer bestimmten Sättigung zur Ausfällung der Kristalle.

Als Auslöser für einen akuten Anfall, bei dem es wie bei der Gicht zu einer Entzündungsreaktion auf die Kristalle kommt, kommen Gelenktraumata, Operationen und Infektionen in Betracht.

Einer primären Pseudogicht liegt ein Enzymdefekt zugrunde, die sekundäre Pseudogicht steht im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen wie einer Überfunktion der Nebenschilddrüse, Gicht oder Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit).

Das macht der Arzt

Die Diagnose der Pseudogicht erfolgt in erster Linie durch Röntgen und eine Gelenkpunktion. Im Punktat finden sich unter dem Mikroskop die typischen Kalziumpyrophosphatdihydrat-Kristalle. Im Röntgenbild sind Kalkeinlagerungen im Gelenkknorpel zu sehen, seltener auch in Bändern und Sehnen.

Im akuten Anfall werden NSAR-Schmerzmittel verordnet und bei besonders starken Schmerzen Kortison in das betroffene Gelenk gespritzt. Kühlende Umschläge oder Kühlpacks lindern die Schmerzen.

Bei chronischen Verlaufsformen werden mitunter Operationen notwendig, z. B. das Entfernen der entzündeten Gelenkinnenhaut am Knie (Synovektomie).